logo

COVİD-19 FİLYASYON FORMU

İsim:
Soy isim:
Bildirimi Yapan Kurum:

Hastanın adı:
Hastanın Soyadı:
Kadın ise şuanda hamile mi?
Evet Hayır
Aşağıdakilerden hangisi hastalık başladığı anda hastanın yaşadığı yeri en iyi tarifler?
Müstakil aile evi
Bakım evi
Rehabilitasyon Merkezi
Apartman
Otel/Motel
Diğer
Evet ise Mesleği?
Hemşire
Doktor
Hasta bakıcı
Sağlık memuru
Diş hekimi
Diğer
Evet ise nerede çalışıyor?
ASM
TSM
İl müdürlüğü
Devlet Hastanesi
Pandemi Hastanesi
Diğer

Maruziyet bilgileri

Hastalığın başlangıcından 14 gün öncesine kadar hasta aşağıdakilerden hangisine maruz kaldı?
Şehirler arası seyehat
Uluslar arası seyehat
Covid-19 vakası ile temas (olası veya doğrulanmış)
Son 14 gün içinde bilinmeyen maruziyet
Yolcu veya yük gemisinde bulunma veya temas
Okul/Üniversite/Kreş
İş yeri
Sağlık kurumu bağlantılı temas
Yetişkin bakım merkezleri
AVM, market
Sinema, konser, tiyatro
Kafe, bar, restorant
Berber, kuaför, güzellik merkezi,spor salonu
Cami, ibadethane
Toplu yemek
Düğün, nikah sünnet törenleri
Spor müsabakaları
Pazar yerleri
Yurt dışından gelen tanıdık ile temas
Park, bahçe açık alan
Konferans, seminer gibi etkinlikler
Otobüs, minibüs, feribot
Diğer maruziyetler belirtiniz
Hastalığın altta yatan tibbi durumu ve riskli davranışı var mı?
Diyabet
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Hipertansiyon
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Ciddi obezite (BMI>40)
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Kardiyovasküler hastalık
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Kronik böbrek hastalığı
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Kronik karaciğer hastalığı
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Kronik akciğer hastalığı
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Diğer kronik hastalıklar
Diğer altta yatan kondisyon ve davranış(belirtiniz)
Immunosupresif durum
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Otoimmun durum
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Şuan sigara içme
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Geçmişte sigara içme
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Madde kullanımı
Evet        Hayır        Bilinmiyor
Engelli olma durumu (fiziksel, mental)
Psikiyatrik durum(belirtiniz)
Güvenlik Kodu
guvenlik